H1N1: fine di una pandemia

E' una di quelle notizie che da qualche settimana si rincorrono nell'aria e questa forse è la volta buona. A breve, forse già entro questa settimana, il WHO potrebbe dichiarare ufficialmente conclusa la fase di pandemia del virus 2009 H1N1, che del resto sembra avere ormai acquisito caratteri propri dell'influenza stagionale.

In un periodo di poco più di un anno, la fase di massima allerta ha coinvolto tutti i settori della sanità pubblica, governi, scienza e industria, e questo ha permesso di imparare molto sui sistemi di sorveglianza, i piani pandemici, la patogenesi e la diffusione dei virus influenzali. L'infuenza 2009 H1N1 ha rappresentato una sorta di prova di gestione di un'emergenza sanitaria a livello globale.

Secondo me le lezioni più importanti che ci ha impartito sono le seguenti.

Carenze dei sistemi di sorveglianza. Il virus H1N1 è stato una vera sorpresa. I piani pandemici sono stati preparati in previsione di una pandemia che sarebbe partita dall'Asia e sarebbe stata causata dal virus H5N1 (con una mortalità del 60% circa tanto che lo stesso sito del WHO parlando di pandemia - termine con cui in tutti i libri di virologia si definisce un virus nuovo che si diffonde in almeno due continenti - menzionava un elevato numero di morti). Inaspettatamente, invece, la prima pandemia del secolo è arrivata dal Messico ed è stata causata da una variante del ceppo influenzale più vecchio che si conosca; soprattutto, non è stato virulento come si temeva. Molto probabilmente sarà da rivedere il sistema di allerta del WHO che non distingue tra virus a bassa ed alta patogenicità.

Internet come nuovo mezzo per tracciare le epidemie. Grazie al web, per la prima volta si è potuto osservare l'evoluzione in tempo reale di un'epidemia. Nel bene e nel male (allarmismo, diffusione di disinformazione) Internet è stato protagonista anche in questa occasione. Tra i siti che meritano una citazione va ricordato Google Flu Trends che attraverso l'identificazione di parole chiave utilizzate dagli utenti di Google è stato in grado di mappare in tempo reale l'epidemia e di fornire previsioni anticipate di 2 settimane rispetto ai Centers for Disease Control and Prevention.

Vaccini. L'emergenza ha messo in luce tutte le limitazioni della capacità produttiva dei vaccini. La lezione importante è che in caso di pandemia non si possono garantire vaccini per tutti se non si passa alle colture cellulari. L'argomento vaccini non può prescidere dal ricordare un movimento anti-vaccinazioni molto aggressivo, soprattutto nei paesi anglosassoni, nella diffusione di disinformazione. A questo riguardo, un articolo pubblicato sul The New England Journal of Medicine ha fatto il punto della situazione sulla risposta degli americani alle raccomandazioni di sanità pubblica, mettendo in rilievo che fondamentale, per determinare il successo di una strategia vaccinale, sarà capire l'origine della preoccupazione di una buona fetta della popolazione sulla sicurezza dei vaccini. Vaccino universale e immunizzazione del personale sanitario, che spesso è vettore dell'infezione, saranno sicuramente argomenti molto dibattuti.

Attenzione alla lettura dei dati di mortalità. Si è spesso sentito dire che la mortalità dell'influenza 2009 H1N1 è stata minore di quella dell'influenza di stagione. Il dato crudo, però, non restituisce l'immagine completa della pandemia. L'ultimo articolo che dà un quadro della situazione epidemiologica e clinica è stato pubblicato sul New England. Globalmente, il tasso di mortalità del virus H1N1 è stimato come inferiore allo 0.5% con un range di variabilità compreso tra 0.0004 e 1.47% che riflette la grande incertezza nel riportare il numero di infezioni - vale la pena di ricordare le limitazioni dei test diagnostici che hanno ancora una scarsa capacità di individuare un malato come positivo (nel 60-70% dei casi un risultato negativo del test non esclude la diagnosi di influenza). Se si considerano gli anni di vita persi, la pandemia 2009 è confrontabile con quella del 1968.

A differenza dell'influenza di stagione, la maggior parte dei casi con complicanze hanno riguardato i bambini e i giovani adulti; circa il 90% dei casi mortali è avvento negli under 65 anni. Una proporzione tra il 25% e il 50% di soggetti di chi è stato ricoverato non aveva condizioni cliniche pre-esistenti. Tra i soggetti più a rischio: le donne incinte (in particolare quelle oltre i 6 mesi) e i pazienti immunodepressi o con disordini neurologici.

Inoltre sono emersi nuovi fattori di rischio. Una sorpresa è stato scoprire che l'obesità aumenta il rischio complicanze da 5 a 15 rispetto alla popolazione generale, anche se uno studio cinese sembra mettere in dubbio questa associazione tra obesità e complicanze).

Giustamente il New England cita anche le popolazioni indigene, in particolare i nativi del Nord America, a rischio complicanze da 5 a 7 volte maggiore di quello della popolazione generale. A contribuire a questo eccesso di rischio sono soprattutto la povertà e la mancanza di accesso alle cure sanitarie. Le disuguaglianze tra paesi ricchi e paesi poveri anche in questo caso sono un serbatoio che alimenta l'infezione.