Influenza A/H1N1: nuovo studio sui casi gravi

Nuovo studio sui casi gravi pubblicato sul Journal of American Medical Association.

Si tratta di uno degli studi più grandi finora pubblicati: 1088 pazienti ospedalizzati, in California, tra il 23 aprile e l'11 agosto.

Le caratteristiche anagrafiche dei pazienti confermano che i ricoverati a causa dell'influenza pandemica A/H1N1 sono più giovani (27 anni è l'età mediana) rispetto a quanto normalmente accade con l'influenza stagionale. Nell'influenza di stagione sono infatti gli over 65 e i bambini sotto i 5 anni ad essere i più colpiti.

Tra le diverse fasce di età i bambini sono quelli che hanno il tasso di ricovero più alto. In particolare i tassi di ospedalizzazione più alti ricorrono nella fascia di età dei neonati con meno di 2 mesi, che però sono troppo piccoli per essere vaccinati. Anche questo studio sottolinea l'importanza di vaccinare il personale medico-sanitario e tutti coloro che sono a stretto contatto con i neonati .

E' invece tra gli over 50 (50-59 anni) che si registra il tasso di mortalità più elevato tra i ricoverati.

Il 68% dei pazienti ammessi in ospedale aveva almeno un fattore di rischio associato a complicanze influenzali. Nel 34% sono stati riscontrati altri fattori di morbidità non associati a complicanze influenzali come l'obesità.

Il tempo mediano tra l'esordio dei sintomi e il ricovero è stato di 2 giorni; febbre, tosse e problemi respiratori sono i sintomi più frequenti.

Il 31% dei ricoverati è stato ammesso in terapia intensiva. Tra questi per il 65% è stato necessario ricorrere alla ventilazione meccanica. L'11% dei ricoveri ha avuto un esito fatale (in questi pazienti il tempo mediano tra l'esordio dei sintomi e il ricovero è stato di 12 giorni) . Le cause di morte più frequenti sono state polmonite virale e sindrome da distress respiratorio acuto.

E' però importante puntualizzare che una mortalità dell'11% tra i pazienti ricoverati è abbastanza elevata. In molti altri paesi, la percentuale è sensibilmente inferiore, da noi lo è addirittura di un'ordine di grandezza (i dati ufficiali riportano 20 casi mortali – ad oggi – su 1494 ricoveri – al 18 ottobre).

A/H1N1: verso il picco pandemico

Ora che è in arrivo anche da noi l'ondata pandemica, la domanda ricorrente è se siamo pronti ad affrontarla. I dati di sorveglianza epidemiologica dello European Centre for Disease Prevention and Control (la mappa qui sotto) mostrano che tra i paesi europei siamo tra quelli che finora hanno avuto il minor numero di casi mortali. E' probabile quindi che in queste settimane i casi fatali per ragioni statistiche aumenteranno - come affermava l'epidemiologo Irving Selikoff, le statistiche sono persone a cui sono state tolte le lacrime - anche se, è tipico dell'influenza, una distribuzione a macchia di leopardo e non è detto che i tassi di mortalità siano pressoché uniformi nei paesi europei.

Fonte: European Centre for Disease Prevention and Control

I dati di sorveglianza epidemologica dell'ECDC parlano di 1494 ospedalizzazioni fino al 18 ottobre ma manca il dato da fonte ufficiale sul numero di ricoveri in terapia intensiva. Un migliore coordinamento tra i centri nazionali e l'ECDC e una migliore comunicazione dei dati non guasterebbe.

I dati dell'Epicentro (il Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute) mostrano che la fascia d'età dove l'incidenza è maggiore è la fascia pediatrica (0-14 anni)

Mentre l'incidenza totale nell'ultima settimana di ottobre è di 3/4 casi ogni 1000 assistiti. Anche se una ricerca pubblicata dal CDC di Atlanta e dalla HarvardSchool of Public Health su Emerging Infectious Disease, che ha analizzato i dati americani nel periodo di Aprile-Luglio, suggerirebbe che le reali dimensioni della pandemia sono più estese di quanto i dati ufficiali non possano riportare.

Come evidenziato in alcune ricerche e dallo stesso WHO, la preoccupazione maggiore è ora in quel piccolo sottogruppo di pazienti che vengono ricoverati in terapia intensiva. In Australia e Nuova Zelanda (circa 30 milioni di abitanti) per 68 pazienti è stato necessario ricorrere all'ossigenazione extracorporea utilizzando la sofisticata apparecchiatura dell'ECMO, presente in 15 centri. La percentuale di pazienti per i quali è necessario questo trattamento è piccola, non c'è bisogno che di questa apparecchiatura siano dotati molti ospedali, ma da noi l'ECMO, e il personale adeguatamente addestrato al suo utilizzo, è presente in pochi centri (5) tutti nel Centro-Nord. Si è fatto abbastanza in questi mesi per assicurare a tutta la popolazione lo stesso livello di trattamento o i casi mortali saranno concentrati al Sud?

Storie di ordinaria pandemia

E' vacanza anche per l'A/H1N1? Basta dare un'occhiata a Google Health Swine Flu per farsi un'idea della copertura mediatica che viene riservata alla nuova pandemia. Molte storie, molte notizie da tutto il mondo. Forse perché, e sono parole di Albert Camus, "per dire semplicemente quello che s'impara in mezzo ai flagelli: che ci sono negli uomini più cose da ammirare che non da disprezzare"? Forse perché queste occasioni sono lenti speciali attraverso cui osservare il nostro tempo.

Ci sono paesi dove quasi non se ne parla dell'influenza suina, come il nostro; altri, come la Gran Bretagna, in cui nelle settimane scorse, spesso è mancato il senso delle proporzioni. L'agenzia di stampa cinese Xinhua sta facendo una grosso lavoro raccontando cosa succede in ogni parte del mondo...tranne che in Cina. L'India sembra aver dimenticato tutti gli altri suoi problemi, riportando i dettagli di ogni singolo caso e dimenticando che nel traffico di Mumbai o Delhi muoiono ogni giorno più persone di quante finora a causa dell'influenza suina.

In ogni paese ci sono storie di ordinaria pandemia. A New York la famiglia della prima vittima americana sta facendo causa alla città per 40 milioni di dollari. Rabbini e mistici della Kabbala pregano su un aereo che sorvola il cielo di Israele perché l'influenza svanisca. In India, maestri yoga e santoni delle medicine alternative sono sicuri di poter prenire e curare la nuova influenza. In Vietnam, i pazienti in quarantena sono liberi di uscire dall'ospedale e andare al cafè o a comprare un film in DVD.

Gli esperti pubblicano molto sulle riviste specialistiche ma non si vedono o non si sentono quasi mai nei media ; spesso è sul web che si possono trovare analisi informate della situazione. Nei paesi latino-americani, non appena i casi iniziano a diminuire come in Argentina dopo il picco delle settimane scorse c'è voglia di dimenticare tutto e ci si getta sul calcio, gli scandali, il gossip, la cronaca nera. Più ava

A/H1N1: mutazione resistente al Tamiflu e la guerra del vaccino

I primi casi di resistenza al Tamiflu si sono avuti in Giappone e Danimarca, qualche settimana fa. Poi se ne sono registrati altri negli Stati Uniti, in Canada ed a Hong Kong. Non sono casi inaspettati, dai dati delle sperimentazioni cliniche lo 0.5% dei trattati mostra resistenza. Ieri però la Pan American Health Organization ha dichiarato che una mutazione del virus A/H1N1 resistente al Tamiflu è stata identificata in alcuni casi a El Paso e McAllen (in Texas), sul confine US-Messico. Molto probabilmente il ceppo resistente è emerso a causa di un abuso dell'antivirale (in Messico si può acquistare senza prescrizione medica e prendere per curare un raffreddore).

Naturalmente però si continua a parlare di vaccino. Janet Napolitano, il segretario di stato americano per la sicurezza interna, ha dichiarato che il vaccino non sarà disponibile per tutti, per lo meno durante le prime fasi della stagione influenzale, e verranno stabilite delle priorità sulla base delle quali procedere alle vaccinazioni.

In questi anni, le agenzie dei farmaci hanno preparato delle procedure per un'approvazione rapida dei vaccini pandemici - nel caso di uno scenario da incubo di una pandemia causa dal virus dell'influenza aviaria. Il virus A/H1N1, che si diffonde molto rapidamente ma finora non si è dimostrato particolarmente virulento, ha colto tutti di sorpresa. Vale la pena correre il rischio di sommistrare un vaccino non completamente testato quando nella maggior parte dei casi il decorso della malattia, anche se non è da prendere sotto gamba, è simile all'influenza di stagione?

In questo senso l'esperimento più interessante lo sta conducendo il CDC che sembra voler sapere cosa ne pensa la gente a proposito di una massiccia campagna di vaccinazione e che per questo ha programmato 10 incontri in 10 diversi stati degli US (Colorado, Nebraska, Alabama, California, Indiana, Texas, Pennsylvania, Massachusetts, Washington e New York) per una discussione pubblica.

E' un buon uso delle risorse? Il CDC ha già un programma o l'opinione generale del pubblico verrà davvero presa in considerazione? Negli US dove l'idea che il vaccino trivalente contro morbillo, parotite e rosolia causi l'autismo è piuttosto popolare e sono in molti a non credere nell'utilità dei vaccini, sarà interessante vedere cosa ne verrà fuori.

UPDATE: Un rapporto del CIDRAP (Center for Infectious Disease Research and Policy) ridimensiona l'allarme dei casi di influenza suina resistenti all'oseltamivir (Tamiflu). La storia pubblicata dall'Agence France-Presse pare abbia mal riportato le dichiarazioni di un funzionario del PAHO.

A/H1N1: una seconda ondata in Messico

Il Messico potrebbe fronteggiare prima del previsto la seconda ondata dell'influenza A/H1N1. A dispetto di un'insolitamente calda estate tropicale - che dimostra quanto siamo suscettibili a questo nuovo virus - il contagio continua a diffondersi con 632 nuovi casi e, negli ultimi 4 giorni, 10 decessi. Il Chiapas è uno degli stati più colpiti da questo nuovo focolaio: in poche settimane i casi si sono quasi quintuplicati arrivando a 3664. Lo Yucatàn e Città del Messico sono le altre due zone più colpite.

Intanto anche in Australia continua ad aumentare il numero dei ricoveri ed è atteso un picco di casi nelle prossime settimane.

Lo European Centre for Disease Control and Prevention nel rapporto Interim Risk Assessment 20th July 2009 ha pubblicato alcuni grafici, molto esplicativi, che mostrano sulla base di dati storici la differenza di proporzioni tra l'influenza di stagione ed una una pandemia

A/H1N1: i maiali dell'Alberta e la busta anonima

La realtà assomiglia spesso a una sceneggiature malriuscita, e questa sembra la trama di un Cassandra Crossing di serie B.

La storia inizia con una busta, la classica anonima busta gialla, arrivata alla redazione della CBS in Alberta (Canada). Ricordate dei maiali di un allevamento canadese infettati da un allevatore di ritorno dal Messico? Due ispettori della Canadian Food Inspection Agency mandati a raccogliere campioni dai maiali contrassero a loro volta l'influenza suina.

Dentro la busta, un rapporto interno dell'Alberta Health Services che rivelava che i due ispettori non erano stati addestrati alle procedure e non disponevano delle protezioni adeguate durante le due ore trascorse nell'allevamento a raccogliere i campioni da analizzare. Uno dei due, il giorno dopo, si imbarcò su un volo di linea per portare personalmente i campioni al laboratorio federale di Winnipeg. Gli fu espressamente richiesto di farlo.

Alle domande dei giornalisti della CBS, la prima dicharazione della Canadian Food Inspection Agency fu che un'agenzia giornalistica non aveva gli strumenti per giudicare il livello di rischio a cui furono esposti i passeggeri del volo. Poi disse che l'ispettore quando si imbarcò non presentava alcun sintomo influenzale, infine ammise che aveva un leggero mal di gola.

Cosa può saltare fuori da un'innocua busta gialla.

A/H1N1: la lunga strada verso il vaccino

Come era già stato anticipato da Nature blogs, i ceppi virali identificati per la produzione del vaccino hanno mostrato una scarsa produzione di antigeni, con il rischio di non avere disponibili, nei tempi previsti, le quantità di vaccino già prenotate dai vari paesi.

Rispetto alla produzione del vaccino dell'influenza di stagione, le case farmaceutiche stanno ottenendo una quantità di antigeni minore tra il 50% e il 75%. Il CDC americano ha prodotto tre nuovi ceppi da inviare ai produttori, ma alcuni laboratori coinvolti nel lavoro sembrano mostrare segni di pessimismo sulla possibilità di risolvere in breve tempo il problema. Anche perché la causa potrebbe essere qualcosa di inerente al virus stesso.

Il WHO ha raccomandato l'uso di co-adiuvanti chimici per potenziare la risposta immunologica (che però negli US, per esempio, non sono approvati) e quindi utilizzare una minore quantità di antigeni. Senza un pieno utilizzo dei coadiuvanti si è stimato che la quantità di vaccino disponibile settimanalmente si ridurrebbe del 40-50% .

Intnto in Australia la CSL ha iniziato i clinical trials per testare l'efficacia e la sicurezza del vaccino. Su volontari tra i 18 e i 64 anni verranno testate due dosi: una di 10 microgrammi ed una di 30 e verrà studiata la risposta immunologica ad una dose o, se necessario, a due dosi. Il completamento del clinical trial richiederà circa 6 mesi, ma i primi dati saranno disponibili tra tre settimane. Un clinical trial su bambini tra i 6 mesi e 9 anni dovrebbe invece partire il mese prossimo. La CSL non sta comunque testando l'uso di co-adiuvanti.

A/H1N1: il WHO smette di contare i casi

The widespread epidemic of an acute catarrhal affection in Spain, which was stated in our last issue to be most probably influenza and attended by little or no mortality, is now reported to have caused 700 deaths in ten days, but if the number of cases has been as large as reported the case mortality must have been very low."

 Scriveva così BMJ (il British Medical Journal) nel lontano 1918, in uno dei suoi report sull'epidemia di influenza Spagnola (Gotch OH, Whittingham HE. A report on the "influenza" epidemic of 1918. Br Med J 1918;2:82-85.) E' curioso il parallelo con la pandemia da virus A/H1N1: incertezza iniziale sul numero dei casi, dibattito sul tasso di mortalità, maggiore o minore delle precedenti pandemie, e infine attenzione concentrata sulla gestione dell'epidemia e le misure di sanità pubblica. Sul New England Journal of Medicine è uscito un paper - gli autori sono tra i big del campo - centrato sull'eredità della pandemia del 1918, che è stato un evento dirompente.

In UK all'emergenza dovuta all'incremento del numero di casi, sta facendo seguito un po' di confusione tra le autorità sanitarie, anche nel modo in cui fornire informazioni. Sperando che da noi si tragga la lezione su come non gestire una crisi.

Dopo le dichiarazioni ottimistiche sulla possibilità di avere una vaccino già ad agosto, smentite dal direttore generale del WHO, e le linee guida contradditorie su come comportarsi rilasciate a medici di base e pazienti, il direttore generale della sanità pubblica inglese Liam Donaldson, già noto per una tendenza all'allarmismo, ha dichiarato che in UK potrebbero esserci 65.000 casi mortali (6 volte tanto quelli dell'influenza di stagione) prima che il vaccino sia disponibile. Ma sono proiezioni, non si sa quanto attendibili. Come riportato in un paper pubblicato dal gruppo di epidemiologia delle malattie infettive dell'Imperial College, i dati riguardanti la febbre suina non sono attendibili: tendono ad essere sottostimati sia i dati di mortalità - non sempre i casi fatali vengono correttamente identificati (un esempio difficoltà di assegnazione della causa di morte è quello del medico inglese Michael Day) - sia il numero di contagi.

Anche il WHO ha deciso di modificare i report di aggiornamento non tracciando più il numero di casi, nei paesi in cui l'epidemia è in corso, cosa ormai non più utile visto che il numero di casi confermati sembra essere abbondantemente sottostimato . Questo in conseguenza anche del fatto che i test di laboratorio, anche sui casi lievi, assorbono tempo e risorse sottraendole alla necessità di monitorare e seguire i casi più gravi e gli eventi eccezionali, come segnali di un aumento della virulenza. Aggiornamenti ad intervalli regolari sul numero di nuovi casi ed un adescrizione epidemiologica verranno forniti nel descrivere la situazione nei nuovi paesi affetti.. I paesi in cui la trasmissione è già a livello di comunità, dovranno invece fornire gli indicatori di monitoraggio dell'influenza stagionale.

Ma per il momento però la notizia più brutta è quella di un secondo focoloaio in Messico, dove i casi mortali nello scorso aprile/maggio sono già stati molti.

Febbre suina: è pandemia?

Tecnicamente con 11.034 casi confermati da analisi di laboratorio (85 decessi) in 41 paesi, l'A/H1N1 rientra nel criterio di definizione di pandemia (un'epidemia viene definita pandemia in base al criterio geografico della diffusione del virus in due continenti). La nuova influenza suina continua diffondersi rapidamente in Asia, anche nel Giappone ossessionato dall'igiene, in Europa e negli States - l'ultimo aggiornamento del CDC è di 5.764 casi (con 173 ospedalizzazioni) in 47 stati, ma lo stesso CDC stima che potrebbero attualmente esserci più di 100.000 persone infettate.

 Nell'assemblea annuale del WHO, che si è tenuta a Ginevra dal 18 al 22 maggio, ed è stata più breve del solito proprio a causa l'emergenza A/H1N1, si è molto discusso sull'opportunità ao meno di elevare l'allerta al livello massimo, anche se il WHO ha dichiarato che si aspetta che i piani nazionali di sanità pubblica non dipendano dal fatto di essere al livello 5 o al livello 6. Su richiesta inglese e giapponese è stato proposto di considerare anche la virulenza come elemento di valutazione. Le preoccupazioni dei paesi membri sono largamente dettate da considerazioni economiche e politiche. Margaret Chan, direttore del WHO, a cui il New York Times ha dedicato un bel ritratto, ha comunque ricordato che gravità e impatto di un'epidemia non possono essere valutati a livello globale. Gli effetti variano da paese a paese, e all'interno di uno stesso paese tra strati di popolazione differenti.

 Tutta via sulla definizione di pandemia non c'è accordo univoconeanche tra virologi e microbiologi. E' corretto preoccuparsi di non chiamare pandemia una pandemia (secondo la definizione finora accettata) solo perché non c'è il carattere di virulenza? Se la preoccupazione è quella di evitare il panico tra le gente sarebbe più semplice spiegare il significato di pandemia. Come hanno scritto,polemicamente, Jody Lanard e Peter Sandman (consulenti e comunicatori del rischio), se il WHO decide di non definire pandemia l'attuale pandemia di influenza suina in corso, perché si presenta in forma lieve, allora dovrebbe dichiarare che anche le pandemie del 1957 e del 1968 non furono tali, e che l'unica pandemia di influenza verificatasi nel '900 è stata la Spagnola. Bisognerebbe rivedere la lista delle pandemie pre-1918 per ridefinire gli eventi considerati realmente pandemie in maniera tale da permettere di ricalcolarne il numero atteso in un secolo. Più pragmaticamente la decisione non sarebbe saggia per il semplicemotivo che la gravità di un'epidemia è imprevedibile e i piani di sanità pubblica devono guardare anche al possibile sviluppo dei focolai. Del resto Richard Besser, direttore dei CDCs, ha dichiarato che le misure sanitarie introdotte in US sono quelle che verrebbero prese per fronteggiare una pandemia.

 Non solo i numeri ma anche gli elementi epidemiologici fanno assomigliare l'A/H1N1 ad una pandemia piuttosto che ad un'influenza di stagione. Mentre nella normale influenza il rischio di mortalità in una persona sana over 65 di morire è circa 100 volte quello di una persona sana nella fascia d'età 5-49 anni, le pandemie di influenza causano una percentuale maggiore di casi gravi nei giovani. Un pattern che sembrerebbe già evidenziarsi: negli US su 173 casi che hanno richiesto ospedalizzazione più della metà avevano un'età tra i 5 e i 24 anni. Anche in Messico i casi mortali hanno riguardato la fascia d'età meno a rischio.

 Al momento gli sforzi di molti paesi sembrano essere concentrati su come evitare l'innalzamento dell'allerta piuttosto che a dare una mano ai paesi del Terzo Mondo nel prepararsi alla pandemia. All'assemblea del WHO, il ministro della sanità del Tonga ha dichiarato che è una fortuna che il nuovo virus sia partito dai paesi ricchi: "Somehow, somebody decided to start this epidemic in very rich countries ..." Chissà. Ne va anche della credibilità del WHO non cedere alle pressioni politiche. Come osserva il corrispondente di Nature Declan Butler :"it is time to call a pandemic a pandemic."

Osservazioni conclusive di Margaret Chan all'assemblea annuale del WHO